本文轉載自嬰兒與母親2011年 2月號 NO.412
EMERGENCY
認識急診全天候的健康守護
各大醫院都有所謂的急診中心，不過家長們您可知道，急診室的設立，其實是為了急症、重症的患者，因此如果您只是單純嫌門診會等很久，或者是單純拿藥、以為急診等病床會比較快的人，則不建議來看急診。萬芳醫院小兒感染科主治醫師王聖儒表示，雖然說急診是為了急重症患者，不過台灣仍有許多家長為了方便，因此選擇在小孩上學前看急診拿藥，或者是有小感冒也來看急診，但急診室無法拒絕來看病的家長，因此為了避免浪費醫療資源，家長最好還是衡量小孩的狀況再前往。此外，彰化基督教醫院小兒急診科主治醫師陳俊佑也進一步說明，急診室除了可緊急處理患者問題外，也搭配了院外的緊急救護系統，與急診室有密切的聯繫，像是救護車上的專業人員都了解急救方法，即可在車上先幫患者緊急救護，對患者來說更可達到黃金救援的機會。
一般家長最常遇到的問題，就是當小孩發生無可預料的症狀時，家長卻無法判斷是否該送急診時，那麼則可先撥打各大醫院的急診專線，而急診的好處也在於能提供24小時的專業醫學協助。因此，王聖儒醫師提醒，若不知道急診專線，可先撥打104查詢醫院電話，接著請總機轉到急診室。陳俊佑醫師也表示，有些醫院甚至有兒科急診的專線，醫護人員可在電話中協助判斷是否有看急診的必要性。不過一般爸媽普遍缺乏醫療專業判斷，有時無法正確判斷病症，所以當嬰幼兒發生緊急狀況，為了安全起見，最好還是送至醫院由專業醫師診斷，達到急診提供醫療保障的目的。
QA：爸媽精打細算！看急診花費很貴嗎？ 王聖儒醫師指出，基本上若您居住於台北市，且小孩為6歲以下的嬰幼兒，則可擁有醫療補助證的看診優惠，可減免掛號費及部分負擔，因此所需費用大致為100元以下。但各大醫院收費標準不同，以陳俊佑醫師所在的彰化基督教醫院為例，3歲以下的幼兒為170元，3歲以上的兒童則為620元。因此家長若有困惑可去健保局首頁→快捷查詢→特約醫療院所掛號費查詢，有更清楚的介紹。但若只是小感冒，台北市的家長也不要因為花費便宜，就隨意帶小孩看急診，如此會辜負政府的美意唷！ |
看診停看聽 關於看診的五大狀況
關於看急診所需帶的物品方面，陳俊佑醫師認為應視當時小孩的狀況而定，如果情況危急，小孩已無心跳、呼吸，當下急診室都會先處理病人，協助脫離險境，所需的錢或健保卡都可事後補上。但如果小孩狀況還算穩定，那麼帶著小孩急急忙忙的前往急診室，慌亂中仍最好確認該攜帶的物品，免得到了那邊卻遺忘重要的東西，甚或是需要住院觀察，卻沒帶足物品，王聖儒醫師為您整理出必帶的物品清單：
◎健保卡、錢、手機、提款卡、嬰幼兒健康手冊。
◎ 保暖用品，像是毯子、外套，以及換洗衣物（如有嘔吐、腹瀉情況可更換）。
◎清潔用品、毛巾、濕紙巾、面紙。
◎奶瓶、尿布、零食。
◎安撫玩具，若小孩身體不適，可轉移注意力。
接著，由王聖儒醫師和陳俊佑醫師為您解答看急診常見的五大狀況！
【狀況一】我們先來的，為什麼不先看我們？
看急診的順序並非按照先來後到，而必須依照「檢傷分類分級表」。在急診處會有檢傷站，王聖儒醫師說明，護理人員會依據呼吸窘迫度、血行動力變化、意識程度、體溫、疼痛程度、受傷機轉等，並透過電腦協助判讀，依照病情嚴重和迫切程度可分為以下五種等級，並依此決定看診順序。
檢傷分級 | 症狀 | 候診時間 |
第一級 | 復甦急救（例如：心跳停止、休克） | 立即急救 |
第二級 | 危急（例如：明顯吐血、呼吸困難） | 10分鐘 |
第三級 | 緊急（例如：輕度呼吸窘迫、發燒38~39度、氣喘無發黑） | 30分鐘 |
第四級 | 次緊急（例如：腹痛未合併發燒或嘔吐） | 60分鐘 |
第五級 | 非緊急 (例如：感冒或回診拿藥) | 120分鐘 |
註：檢傷等級可能會隨時依照病情變化而有所調整，因此若候診時病情突然出現變化，家屬可馬上告知護理人員重新評估。
陳俊佑醫師說明，這個檢傷分級作用可初步判斷疾病嚴重度，根據小孩的症狀、年齡、生命徵象（體溫、心跳、呼吸、血壓、意識）做出的評估，但更重要的是當病患在初步檢傷完之後有變化時，需要立即重新評估。像有些發燒的病人在初步檢傷可能被歸類為第三級，但可能在候診時出現痙攣，而被重新檢傷為第一級病患，需要馬上處理。因此檢傷分級絕對是有延續性的。
【狀況二】到醫院，心理好著急，我該如何清楚詳盡的告知小孩目前的狀況？
到醫院時，媽咪務必保持冷靜，清楚的說明有助於醫師確診。因此，陳俊佑醫師表示，到院後醫師會先協助穩定病人的生命跡象，接著再藉由詳細的病史詢問及理學檢查，做出初步的臆斷。然而，陪同到小兒急診的家屬常常不是主要照顧者，可能對於小孩的飲食、目前服用的藥物、誤食了什麼等相關重要訊息都不清楚，增加了急診室醫師的診斷困難度。因此家長平時應留意小孩狀況，完整的訊息有助於醫師臨床判斷。在與醫師說明方面，王聖儒醫師表示，家長必須先把主要不舒服的症狀做說明，像是是否有發燒、咳嗽、流鼻水、起疹子，並簡短扼要的說明發生順序，以發燒為例，像是燒幾天、吃過幾次退燒藥、最高燒到幾度、服藥後燒退幾度、服用過的藥單（最好有清楚藥名，因為有些藥品健保卡查不出，若小孩服用過抗生素，則之後的藥量或許須加強）。此外，王聖儒醫師也提醒，若2歲以下的小孩有施打疫苗也要告知醫師，因為部分疫苗的副作用就是發燒。
【狀況三】急診室為什麼沒有專業的兒科醫師？
基本上，急診處不一定會有兒科專業醫師，王聖儒醫師表示，急診處看診醫師以「急診醫學科」為主，負責在短時間內幫患者減輕痛苦脫離險境，更精確的診斷與檢查，可能是後續交由專科醫師負責。因此即使是大部分的醫學中心，急診室也不一定有兒科專科，且偏遠地區更少。此外，陳俊佑醫師也以實際面評估，認為急診室若希望擁有專任的兒科專業醫師，可能須有一定的病人量，因此有沒有兒科醫師和醫院本身規模大小應有相關，當然理想中仍希望未來18歲以下的人，到急診室後都能受到專業兒科醫師的即時治療。
【狀況四】抽血、驗尿、照Ｘ光，一定要做這些檢查嗎？各大醫院的檢查項目有可能不同嗎？
每家醫院因為設備不同，所以檢驗項目多少會有不同，陳俊佑醫師認為沒有一定要做的檢查項目，必須依照不同病人的病況及醫師當時的判斷。不過病情是動態的，所以急診室的醫師必須依據臨床經驗來決定處理方式。那麼，王聖儒醫師也針對一些基本的檢測項目說明如下：
◎抽血：最常使用，了解白血球發炎指數、肝腎功能。
◎驗尿：有些嬰幼兒發燒與尿道發炎相關。
◎Ｘ光：因為小朋友有時無法配合檢查或哭鬧，醫師會依病情評估是否需要照X光，例如有些肺炎不太咳嗽，但照起來卻呈現一大片，此外若急性腹痛需評估腹部有無腸套疊或其他需要手術的問題，就須要照腹部Ｘ光。此外家長常擔心照X光對小朋友會不會有影響，事實上醫院都有專業的放射師會依不同年紀和體重調整輻射劑量，單張X光的輻射劑量都很低，家長不應擔心照Ｘ光，反而延誤病情。
【狀況五】醫師告知要緊急手術，我該注意什麼事情？
術前的評估十分重要，陳俊佑醫師表示，此時家長應詳盡的了解一些關於手術的重要事項，並請醫師逐一說明，像是手術與麻醉方式，其風險、副作用、併發症，不開刀的話會怎麼樣，有沒有替代的方案，術後可能住院時間。若確認開刀，在這之前，王聖儒醫師也提出以下三個家長務必了解的情況，並主動告知醫師：
1. 小孩最後一次的進食時間：與麻醉風險相關。
2. 是否有感冒症狀：還有最近是否服用相關藥物。
3. 先天疾病：像是血友病、蠶豆症。
4. 是否有藥物過敏史。
必要送急診的時機 小兒三角評估法
以台灣常見的嬰幼兒急診狀況來看，王聖儒醫師指出最常見的大致共有六種症狀，像是發燒、呼吸道感染（急性咳嗽、肺部發炎）、腸胃道（嘔吐或腹瀉）、蕁麻疹、腹痛、氣喘。此外，陳俊佑醫師表示像是哮吼、痙攣、腸套疊、食入異物、嚴重過敏的休克反應、外傷（跌落）、哭鬧不安也都不少見。特別是不明原因的哭鬧不安，如果基本的換尿布、餵奶等等都做了，但仍持續哭鬧，且與平常的狀況有異，最好還是去醫院評估，因為造成哭鬧的原因可大可小。
基本上面對以上的狀況，若寶寶還未達到會講話的年紀，且家長無法確認病症時，那麼即可先用簡單的小兒三角評估法來判斷。陳俊佑醫師說明，小兒三角評估法適用於18歲以下的孩子，可初步評估嚴重度，了解是否需要緊急急救，最大的好處是臨床有效，且可快速判斷，有經驗的爸媽可在30~60秒內用看的或聽的就可作出初步評斷，且內外傷都適用，不過陳俊佑醫師也特別提醒，小兒三角評估法只是一種初步的評估工具，儘管小兒三角評估法三個面向皆正常，並非代表小孩完全沒問題，因此後續仍要留意小孩狀況。針對小兒三角評估法，王聖儒醫師也提出以下說明，藉此來辨識，也可避免延誤送急診的時機。
◎外觀
不明原因的昏睡、持續哭鬧、四肢無力（軟腳），精神、活動力、食慾都不好，且不斷吐或拉，沒有解尿（脫水）、血尿，大便有黏液或血絲，吐有膽汁（腸胃道阻塞），肚子僵硬痛到無法碰觸等等。
◎呼吸
觀察呼吸是否費力，例如：會用到頸部肌肉輔助呼吸，或者鼻孔會張開；是否有呼吸變慢或急促，甚或是一分鐘呼吸超過30下，有窒息危機（猝死、被異物噎到、喘鳴症），每次呼吸伴隨胸痛。
◎循環
嘴唇、口鼻周圍、手腳發紫，心跳急速或心律不整，每分鐘超過100次以上。此外像是熱痙攣使得嬰幼兒四肢抽動。還有僵硬、眼睛上吊緊咬牙關，甚至昏迷。皮膚出現淡藍色或連續高燒39.5度以上。
以上就是必須送急診的「小兒三角評估法」，出現以上任一症狀，都必須盡速送急診，把握黃金急救時機。
3大急診處理 依嚴重度區分
急診後會如何處理其實是case by case，急診的處理方法大致可分為三種，其嚴重程度依序為住院、留院、返家。而陳俊佑醫師與王聖儒醫師也提出以下說明：
◎住院：像是有嚴重的肺炎、痙攣現象，疾病需要24小時以上的評估治療。
◎留院：像是腸胃炎（打點滴，接著看進食狀況）、發燒（觀察是否有反覆發燒，以及進食狀況）、闌尾炎（是否有越來越痛，右下腹壓痛，是否需開刀）、脫水等等。與住院最大的不同，在於需評估確認疾病24小時內能否穩定，避免輕症住院。
◎返家：輕微的呼吸道或腸胃道症狀，生命徵象穩定，不需密集監測或治療，可口服藥物，居家照護之後再回門診處理追蹤的病症。
QA：發燒是必要看急診的原因嗎？ 發燒是嬰幼兒常見的症狀，那到底小孩一發燒，其送急診的必要性又為何？對此王聖儒醫師表示，如果活動力、精神都還不錯，那麼發燒不一定要送急診，可先做一些退燒的居家護理工作。體溫37.5~38.4度的話可先用溫水擦澡，若38.5度以上，可先吃口服退燒藥，並於2個小時後重量一次體溫，若做了以上的動作都無退燒，可先去家裡附近的兒科診所看診，但若合併以下症狀，就需立即去急診。 1. 3個月以下的嬰兒 2. 高燒40.5度以上 3. 昏睡、意識不清 4. 無法安撫的哭鬧不安 5. 抽筋 6. 肚子僵硬 7. 疹子（紫斑） 8. 呼吸困難、急促 9. 精神、活動力差 10. 頸部僵硬 |
專家小檔案
陳俊佑
學歷
中山醫學大學醫學系畢業
經歷
中華民國小兒科專科醫師
台灣兒科醫學會兒童急診醫學次專科專科醫師
現任
彰化基督教醫院小兒急診科主任
彰化基督教醫院小兒急診科主治醫師
王聖儒
學歷
國防醫學院醫學系畢業
經歷
中華民國小兒科專科醫師
中華民國感染症專科醫師
原三軍總醫院小兒部總醫師、主治醫師
現任
萬芳醫院小兒感染科主治醫師
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